東營(yíng)市各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方承辦機(jī)構(gòu)，東營(yíng)市廣大參保人：為進(jìn)一步提升醫(yī)療保障基金使用效能，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方承辦機(jī)構(gòu)自律建設(shè)，發(fā)揮其自我規(guī)范、自我約束作用，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，經(jīng)研究決定，在東營(yíng)市范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)�；鹗褂脝�(wèn)題自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)。

　　現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)公告如下：

　　一、自查內(nèi)容自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)由市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)組織三類機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行。

　�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、疫情防控期間醫(yī)保基金合法合規(guī)合理使用等情況進(jìn)行自查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體包括：掛床住院、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、多計(jì)虛計(jì)費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超診療范圍收費(fèi)、醫(yī)用耗材超比例加價(jià)、進(jìn)銷存數(shù)量不符、醫(yī)囑與收費(fèi)明細(xì)不相符、超適應(yīng)癥范圍用藥、超總額支出銷賬、拖欠藥耗貨款等。定點(diǎn)零售藥店具體包括：聚斂盜刷醫(yī)�？ā⒋畵Q藥品、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等。

　�。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金內(nèi)控管理、結(jié)算系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置、總額控制指標(biāo)確定、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、智能監(jiān)控審核、基金稽查審核等工作執(zhí)行情況進(jìn)行自查。涉及與相關(guān)部門(mén)經(jīng)辦業(yè)務(wù)、基金賬務(wù)和信息系統(tǒng)移交等職責(zé)界限的，要通過(guò)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)，摸清工作底數(shù)，列明移交清單，明確責(zé)任邊界。

　�。ㄈ┑谌匠修k機(jī)構(gòu)。組織第三方承辦機(jī)構(gòu)依照醫(yī)保承辦合同，對(duì)提供的醫(yī)保承辦服務(wù)進(jìn)行全面自查。承辦大病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，主要對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用審核、支付結(jié)算、資金安全、信息系統(tǒng)建設(shè)、服務(wù)效率等情況進(jìn)行自查。承辦智能監(jiān)控等系統(tǒng)建設(shè)業(yè)務(wù)的信息技術(shù)公司，主要對(duì)硬件配置、系統(tǒng)搭建、規(guī)則完善、運(yùn)營(yíng)維護(hù)、開(kāi)發(fā)進(jìn)度等進(jìn)行自查。

　　二、自查方式自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)按照全面排查、數(shù)據(jù)篩查、重點(diǎn)檢查三種方式進(jìn)行。三類機(jī)構(gòu)對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要剖析原因，提出整改措施，該建章立制的要建章立制；該進(jìn)行內(nèi)部教育培訓(xùn)的要教育培訓(xùn)；該退回醫(yī)保基金的要退回醫(yī)�；稹�

　�。ㄒ唬┤媾挪椤Ｈ悪C(jī)構(gòu)要分別對(duì)照自查內(nèi)容，對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約行為進(jìn)行全面梳理，逐一排查，發(fā)現(xiàn)一處，整改一處，不留死角。

　　（二）數(shù)據(jù)篩查。利用大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)等信息系統(tǒng)工具，對(duì)有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)置、款項(xiàng)支（撥）付等進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問(wèn)題，提高自查工作精準(zhǔn)性。

　�。ㄈ┲攸c(diǎn)自查。按照機(jī)構(gòu)各自工作實(shí)際，重點(diǎn)對(duì)日常工作中暴露的短板和弱項(xiàng)，進(jìn)行重點(diǎn)自查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況、藥款還款情況、超總額支出銷賬情況進(jìn)行自查；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)賬務(wù)制度、醫(yī)保待遇、費(fèi)用結(jié)算等落實(shí)情況進(jìn)行自查；第三方承辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)對(duì)系統(tǒng)規(guī)則精準(zhǔn)性、醫(yī)保費(fèi)用合規(guī)性、運(yùn)營(yíng)管理程序和財(cái)務(wù)管理規(guī)范性以及銷售管理合法性等進(jìn)行自查。

　　三、有關(guān)要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。三類機(jī)構(gòu)要高度重視此次自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)，自查自糾情況將與三類機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查、年度考核、醫(yī)�；鹬Ц督Y(jié)算等相關(guān)聯(lián)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)將對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)自查自糾方案制定、活動(dòng)步驟、推進(jìn)進(jìn)度、工作成果等進(jìn)行督導(dǎo)，適時(shí)解決工作中的問(wèn)題，切實(shí)提高自查自糾工作效果。對(duì)重視程度不高、推進(jìn)力度不夠、自查效果欠佳的機(jī)構(gòu)，要采取約談、通報(bào)等方式，督促其迅速整改。對(duì)拒絕、敷衍以及效果不明顯的，自查自糾專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)束后，要作為重點(diǎn)檢查對(duì)象。

　�。ǘ┕膭�(lì)自查整改。對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)整改、退（追）回資金、尚未造成重大損失的機(jī)構(gòu)，可以從輕、減輕或免予處罰。自查后經(jīng)組織抽查檢查，仍存在重大違法違規(guī)違約行為的，依法依規(guī)依約從重處理。

　�。ㄈ┌盐展ぷ鞴�(jié)奏。6月24日前，三類機(jī)構(gòu)對(duì)自查自糾開(kāi)展情況（包括自查出來(lái)的問(wèn)題、退回的醫(yī)�；鹎闆r、整改的措施等）進(jìn)行總結(jié)，按照協(xié)議管理事權(quán)、隸屬關(guān)系和委托關(guān)系，分別報(bào)市、縣（開(kāi)發(fā)區(qū)）醫(yī)保部門(mén)。

　　（四）暢通舉報(bào)渠道。歡迎社會(huì)各界和廣大參保人，對(duì)三類機(jī)構(gòu)的自查自糾情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)線索，請(qǐng)及時(shí)向市縣醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)。對(duì)經(jīng)查實(shí)的線索問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)將依據(jù)《東營(yíng)市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》，給予符合條件的舉報(bào)人不超過(guò)10萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。市醫(yī)療保障局舉報(bào)電話：6378792。東營(yíng)市醫(yī)療保障局2020年5月13日

　　來(lái)源：東營(yíng)日?qǐng)?bào)