重大疾病提前賠付 條款是死的人是活的

　　央視2月23日播出的《每周質(zhì)量報(bào)告》，曝光了投保人王先生與合眾人壽之間提前賠付重疾險(xiǎn)的糾紛。報(bào)道稱，投保人王先生2013年被查出患有合同中所列重大疾病，而合眾人壽卻按合同另一“非提前”條文內(nèi)容，要求王先生術(shù)后再執(zhí)行賠付，急等“救命錢”的王先生陷入危難境地。

　　一時(shí)間，此事件引發(fā)了眾多媒體與社會(huì)人士的關(guān)注，在一年一度的“3·15”前夕，這一話題顯得尤其敏感。

　　眾所周知，最大誠(chéng)信是保險(xiǎn)的最基本原則。盡管從傳統(tǒng)上看，由于保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司制定的，確實(shí)有些專業(yè)術(shù)語(yǔ)不容易為一般人所理解，但近年來(lái)，在監(jiān)管部門透明、通俗保單的要求下，情況已大有改觀�？吹窖胍暤膱�(bào)道后，筆者仔細(xì)查找了相關(guān)材料，現(xiàn)呈上分享，希望能有助于我們?nèi)�面、客觀認(rèn)識(shí)此事及相關(guān)保險(xiǎn)話題。

　　“重病”與保險(xiǎn)“重大疾病”

　　在日常生活中，我們常說(shuō)某人得了重病，或病得很重。但在重大疾病保險(xiǎn)中，只有符合中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱“《規(guī)范》”)、在保險(xiǎn)條款中列明的疾病才是能得到保險(xiǎn)理賠的。

　　央視報(bào)道中說(shuō)，“主動(dòng)脈瘤這種疾病正是保險(xiǎn)合同中所列明的可以理賠的疾病”。事實(shí)真的如此嗎?

　　筆者查閱了王先生所投保的《合眾附加幸福人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款》。這個(gè)條款中的重大疾病定義就是在《規(guī)范》中疾病內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加了幾個(gè)疾病種類。在條款所列的重大疾病中，沒(méi)有“主動(dòng)脈瘤”，只有“主動(dòng)脈手術(shù)”，由此可見(jiàn)，王先生所患的腹主動(dòng)脈瘤并不是“保險(xiǎn)合同中所列明的可以理賠的疾病”。

　　重大“疾病”不完全是病

　　按《規(guī)范》關(guān)于疾病的定義，“疾病”是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。即，在重大疾病保險(xiǎn)中所保障的“疾病”是由我們?nèi)粘Ｉ�活所稱的疾病、疾病狀態(tài)及手術(shù)等三類情況組成的。對(duì)不同類別的“疾病”，保險(xiǎn)公司的賠付條件是不同的。

　　從央視報(bào)道看，王先生患的是腹主動(dòng)脈瘤，而從保險(xiǎn)公司不能直接在確診后賠付的情況看，他患的應(yīng)該不是惡性腫瘤，即不屬于《規(guī)范》所規(guī)定的第一類即“疾病”范圍。

　　“手術(shù)”類提前賠付有問(wèn)題

　　王先生與保險(xiǎn)公司爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于能否提前賠付。其實(shí)，在《規(guī)范》所列的重大疾病的三種類型中，并非所有疾病都能提前賠付。(從保險(xiǎn)原理上講，“提前賠付”的含義原本就不是在確診患病后、具體治療前賠付。作為附加險(xiǎn)的重大疾病提前賠付是相對(duì)于主險(xiǎn)的身故保險(xiǎn)金而言的——將主險(xiǎn)的保險(xiǎn)金提前到附加險(xiǎn)賠付——所以，也才有了本案中專家提及的關(guān)于保險(xiǎn)金額的爭(zhēng)議。這里不具體贅述。)

　　具體說(shuō)來(lái)，對(duì)第一類，即“疾病”，是可以一經(jīng)確診就賠付保險(xiǎn)金，而不須等治療后報(bào)銷。而對(duì)第二類“疾病狀態(tài)”，只要患《規(guī)范》所列疾病且達(dá)到規(guī)定的狀態(tài)或條件，就能賠付，也不需要等治療完成。但是，對(duì)第三類，即“手術(shù)”，則比較特殊。手術(shù)本是一種治療疾病的辦法，本身不是我們通常意義上的疾病。但由于某些手術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷很大，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用也高，所以，為發(fā)揮保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與風(fēng)險(xiǎn)保障功能，《規(guī)范》把它列為“疾病”。在本案中，王先生所患的腹主動(dòng)脈瘤不是《規(guī)范》所列的疾病，但“主動(dòng)脈手術(shù)”在《規(guī)范》中。即如果王先生通過(guò)開腹手術(shù)來(lái)治療腹主動(dòng)脈瘤，保險(xiǎn)公司是會(huì)賠付保險(xiǎn)金的。

　　顯然，手術(shù)和前兩類的“疾病”不同，必須“實(shí)際實(shí)施”，是無(wú)法提前的。

　　本案的爭(zhēng)議中，對(duì)王先生而言，有了錢才能手術(shù);而保險(xiǎn)公司認(rèn)為要實(shí)施了手術(shù)，才能賠保險(xiǎn)金。看起來(lái)，是保險(xiǎn)公司不近情理。但通過(guò)之前我們對(duì)《規(guī)范》所列疾病及手術(shù)特點(diǎn)的剖析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)賠付不是那么簡(jiǎn)單。

　　進(jìn)一步，我們還會(huì)發(fā)現(xiàn)目前腹主動(dòng)脈瘤外科治療方法有兩大類：一是開放手術(shù)，即開腹或開胸，手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)患者的身體條件相應(yīng)的要求也較高;二是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，無(wú)需開腹，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。到這里，我們更可以理解，保險(xiǎn)公司為何按合同規(guī)定不能“提前賠付”了。因?yàn)橥跸壬�患的既不是保險(xiǎn)責(zé)任中的“病”，且治療“手術(shù)”還有兩種，其中只有開腹是符合《規(guī)范》的。所以，哪能輕易提前?

　　如何走出僵局?

　　說(shuō)到這里，我們好像進(jìn)入一個(gè)死循環(huán)，陷入僵局，是不是就沒(méi)有解決辦法呢?

　　保險(xiǎn)公司可以與王先生的治療醫(yī)院醫(yī)生溝通，掌握王先生的實(shí)際病情，如果醫(yī)生意見(jiàn)明確需要開腹或開胸手術(shù)，保險(xiǎn)公司即可安排先行墊付部分資金，待手術(shù)完成后再補(bǔ)全所需資料。另外，按照常理，醫(yī)院做手術(shù)也并不要求在術(shù)前交足全部費(fèi)用，像王先生的這種情況，也可以先用手上的錢交醫(yī)院做押金，先手術(shù)，而后再用保險(xiǎn)公司賠款來(lái)付醫(yī)院費(fèi)用。目前，一些保險(xiǎn)公司還根據(jù)市場(chǎng)變化推出了一些不在《規(guī)范》所列范圍的疾病保險(xiǎn)，如“原位癌”、“心臟支架植入術(shù)”等，既能為參保人員提供保障，也減少了因醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、不采取傳統(tǒng)手術(shù)而帶來(lái)的糾紛。

　　一年一度的“3·15”又要到了，作為在保險(xiǎn)業(yè)工作幾十年的老保險(xiǎn)人，筆者真不希望保險(xiǎn)再為今年的“3·15”貢獻(xiàn)什么負(fù)面的話題或由頭，既想盡快給王先生解決問(wèn)題，也想透過(guò)此文讓社會(huì)民眾對(duì)保險(xiǎn)有更客觀的理解，減少些暴戾與抱怨之氣，為社會(huì)傳遞些正能量。

　　在這件事情中，其實(shí)，客觀地說(shuō)所有相關(guān)人都在做好事。王先生參加保險(xiǎn)，是對(duì)保險(xiǎn)的相信;業(yè)務(wù)員魏先生賣保險(xiǎn)，是為客戶提供保障。至于報(bào)道中還涉及的業(yè)務(wù)員魏先生在王先生投保時(shí)及生病后對(duì)保險(xiǎn)理賠的說(shuō)法，我個(gè)人認(rèn)為可以理解，畢竟他只是個(gè)保險(xiǎn)銷售人員，不是理賠專家，至少他不是惡意的欺騙，充其量是比較熱心腸而不夠?qū)�業(yè)。保險(xiǎn)公司的理賠人員也是在執(zhí)行他們的職責(zé)�，F(xiàn)在，王先生生病了，如果做手術(shù)，也確實(shí)能得到保險(xiǎn)公司的賠付，正好體現(xiàn)了保險(xiǎn)的保障功能。本來(lái)是件好事，但目前，卻鬧得都不愉快，再這樣僵持下去，甚至影響王先生的治療。

　　總而言之，無(wú)論是重大疾病保險(xiǎn)還是其他險(xiǎn)種的賠付，只要以人為本，保險(xiǎn)條款是死的，人是活的，解決問(wèn)題的辦法總是會(huì)比困難多。